近日，由国家医疗保障局主办的“智慧医保解决方案大赛”总决赛落下帷幕，腾讯的“基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”获决赛总分第一，“智慧医保公服解决方案”也获得公共服务子赛道总分第二。
腾讯健康副总裁倪剑文表示，上述参赛方案的实操性已得到验证，未来将依托统一的底座平台——医保微信在各地落地。
医保基金监管是保障基金安全的关键 “屏障”。然而传统人工监管方式，存在监管人员数据分析能力较弱、成本高、效率低、监管力量不足等问题。面对参与角色多、成员多、作案手法隐蔽的团伙骗保，监管更是往往显得十分被动，通常是通过群众举报来提供线索，需要花大量的时间和人力去定位潜在风险问题。
此次决赛第一的项目，依托腾讯天衍实验室领先的人工智能技术，基于医保大数据和医保知识图谱、不合理用药引擎、术语标准化引擎、医疗联邦学习等创新AI技术，在行业内首次提出针对医保基金的团伙骗保发现算法模型，以及线上支付事前拦截等方案。
“基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”适配了全国统一信息平台的数据标准(基于国家医保信息平台的数据中台)，便于在全国范围内各级部门灵活接入部署和推广。基于以上解决方案，腾讯成功发现了一个由24人组成的疑似骗保团伙，基于其行为特点，在同一家医院又发现了另外56名可疑人，由此整理出该团伙的关系图，并向相关部门举报，进入立案执法程序。
未来，方案的监管能力还将进一步通过医保微信融入门诊、药店、线上线下支付等更多监管场景，有望实现监管关口前移，争取让“打击骗保”变为“防止骗保”。(记者 袁斯茹)
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